ՄԻԱՎ վարակ

Похожее изображение

Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսի (ՄԻԱՎ)նկատմամբ հետազոտումը առաջին անգամ ներկայացվել է 1985 թվականին որպես մի միջոց, որով արյան մեջ ստուգվում է HTLV-3-ի` հետագայում ՄԻԱՎ-ի առկայությունը: ՄԻԱՎ-ի թեստը սահմանվում է որպես անձի շիճուկի ստուգման գործողություն` ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ հակամարմինների հայտնաբերման համար (կամ ՄԻԱՎ հակածին/ՄԻԱՎ-ՌՆԹ). այն առաջարկում է բուժաշխատողը, կատարվում է անձի ցանկությամբ, իրականացվում է հատուկ հետազոտությունների շրջանակներում, ինչպես նաև ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի մասին օրենքով նախատեսված դեպքերում: ՄԻԱՎ հետազոտման կարևորագույն հանգամանքն է գաղտնիությունը և խորհրդատվությունը: Գոյություն ունի վարակի երկու տեսակ` ՄԻԱՎ 1 և ՄԻԱՎ 2, որը ցույց է տալիս 40- 60% ամինաթթվի հոմոլոգիա: ՄԻԱՎ 1-ը բաժանվում է երկու խմբի` M և O, M խումբն էլ իր հերթին բաժանվում է A-ից մինչև I ենթախմբերի:

Թեստի առաջնային նպատակներն են`

— Հայտնաբերել ՄԻԱՎ-ով վարակված անձանց:
— Այլ անձանց վարակելու վտանգը կանխելու համար` ՄԻԱՎ վարակման բարձր ռիսկի ՄԻԱՎ-բացասական, ինչպես նաև ՄԻԱՎ-դրական անձանց տրամադրել նախա- և ետթեստային խորհրդատվություն:
— ՄԻԱՎ-դրական անձանց զուգընկերներին խորհրդատվության հետ մեկտեղ հետազոտել ՄԻԱՎ/ՍՎ-ների նկատմամբ:

ՄԻԱՎ հետազոտման ցուցումներ
— ՄԻԱՎ վարակի ախտանշաններ ունեցող անձինք: ՄԻԱՎ վարակի մասին կարող են վկայել տենդը, ավշային հանգույցների մեծացումը (լիմֆադենոպաթիա), մաշկի բծային ցանը, լորձաթաղանթների խոցոտումը, լուծը, մկանացավերը և հոդացավերը:
— ՍՎ/ՄԻԱՎ-ի բարձր ռիսկի խմբի անձինք: ՄԻԱՎ վարակակիրների մեծ մասը անախտանշան է:
ՄԻԱՎ-ի ընթացքը և ախտանշանները: Մինչև ախտանշանների ի հայտ գալն ընկած ժամանակահատվածում և հետո, կախված են հիվանդի բնութագրից (տարիք, սեռ, իմուն վիճակ, վարակի փոխանցումից հետո անցած ժամանակահատված, փոխանցման եղանակ և այլն) և վիրուսի տեսակից (վիրուսի շտամից, սինցիտիում առաջացնելու հատկությունից, հիվանդի վիրուսային ծանրաբեռնվածությունից ե, CD4 լիմֆոցիտների մակարդակից, հակավիրուսային բուժումից, և այլն):

Ախտանշանների մանրակրկիտ նկարագրությունը սույն ուղեցույցի շրջանակներից դուրս է: 
ՄԻԱՎ-ի կամավոր թեստավորում
Եթե տվյալ անձը ունի ՄԻԱՎ-ով վարակման կասկած, հետազոտումը կատարվում է նրա իսկ ցանկությամբ կամ բուժաշխատողի առաջարկությամբ` խորհրդատվության ընթացքում:
ՄԻԱՎ-ի թեստն առաջարկվում է.
— մեկից ավելի սեռական զուգընկերներ ունեցողներին.
— սեռավարակներով հիվանդներին,
— ՍՎ-ի անսովոր ընթացքի դեպքում (օր.` քրոնիկ խոցային սեռական հերպես, չարորակ ընթացքով սիֆիլիս, համառ ընթացքով տարածուն կանդիդոզ և այլն):
— մեկ այլ ՍՎ բուժման անբավարար արդյունքի դեպքում.
— ն/ե թմրանյութեր օգտագործողներին.
— վերոհիշյալ անձանց սեռական զուգընկերներին.
— ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի բարձր տարածվածությամբ երկրներից եկած անձանց և նրանց սեռական զուգընկերներին.
— բուժաշխատողներին և այն անձանց, ովքեր հաճախակի շփվում են օրգանիզմի հեղուկ/արտադրուկների հետ (արյուն, տեսանելի արյուն պարունակող ցանկացած հեղուկ, սերմ, հեշտոցային արտադրություն) բժշկական գործողությունների, միջամտությունների ընթացքում կամ վնասվածքների հետևանքով.
— բռնաբարության զոհերին.
— վիրուսակրի հետ սեռական հարաբերություն ունեցած անձանց.
— արյան փոխներարկում (ներառյալ դոնորական արյուն) կամ արյան փոխարինիչներ ստացած անձանց.
— հղի կանանց, մասնավորապես նրանց, ովքեր ունեն ռիսկի վերոհիշյալ գործոններից որևէ մեկը:

 

Դիտարկիչ հետազոտում (սքրինինգ)
Հետազոտումը կատարվում է անախտանշան վարակակիրների հայտնաբերման համար:
Ընդհանուր առմամբ, ՄԻԱՎ-ի կանխարգելիչ հետազոտումը ՄԻԱՎ-ի առկայության ստուգման շիճուկային եղանակ է հետևյալ խմբերի համար.
— արյան, օրգանների, սերմի, կրծքի կաթի և մարդու ցանկացած այլ կենսաբանական նյութերի բոլոր դոնորները.
— կանանց կոնսուլտացիաներում հաշվառման կանգնած բոլոր հղի կանայք.
— ազգաբնակչության այլ թիրախային խմբերը (մարմնավաճառներ, թափառականներ, գաղթականներ, անօթևաններ, թմրամոլներ, գինեմոլներ և այլն):
ՄԻԱՎ-ի դրական թեստի արդյունքի մասին նախքան հիվանդին հայտնելը հարկ է հաստատել այն լրացուցիչ հետազոտություններով:

Լաբորատոր հետազոտություն
ՄԻԱՎ-ը կարելի է հաստատել հակամարմինների կամ վիրուսային հակածինների հայտնաբերումով, նուկլեինաթթվի վրա հիմնված թեստերի միջոցով:

ՄԻԱՎ հակամարմինների թեստ
— ԻՖԱ (իմունաֆերմենտային անալիզ, անգլ.` ELISA). Շիճուկում ՄԻԱՎ IgG հակամարմինների հայտնաբերման ամենատարածված ձևը ԻՖԱ թեստն է: Հիվանդի ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ հակամարմինները միանում են ՄԻԱՎ-ի հակածնի հետ ֆերմենտի առկայության դեպքում, որն անգույն սուբստրատը վերածում է գունավորի, սա էլ իր հերթին ստուգվում է սպեկտրոմետրիկ եղանակով: Թեստը բավականին մատչելի է և էժան: Վիրուսային և/կամ այլ տեսակի հակածիններով թեստի դրական արդյունքի մասին հիվանդին տեղյակ պահելուց առաջ, խորհուրդ է տրվում երկրորդ թեստի միջոցով հաստատել կամ ժխտել առաջինի պատասխանը` օգտագործելով վիրուսային հակածիններ կամ այլ թեստ համակարգեր:— Իմունաբլոթ (Վեստերն-Բլոթ). այս թեստը նախատեսված է հակա-մարմինները հայտնաբերելու համար: Այն հնարավորություն է տալիս որոշել հակածինը էլեկտրոֆորեզի միջոցով: Չնայած իմունաբլոթի դրական լինելու չափանիշները հակասական են, թեստը լայնորեն օգտագործվում է դրական ԻՖԱ-ի հաստատման համար: ԻՖԱ դրական նմուշի և իմունաբլոթի համատեղ իրականացման դեպքում հետազոտության զգայունությունը և յուրահատկությունը գերազանցում են 99.9%-ը:
ՊՇՌ (պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա, անգլ.` PCR) 
-Այս մեթոդը յուրահատուկ եղանակ է, որը պահանջում է մանրակրկիտ և բծախնդիր աշխատանք: Լինելով թանկ, կիրառվում է ոչ հաճախ: ՊՇՌ-ն կարող է բազմապատկել ԴՆԹ կամ ՌՆԹ փոքր քանակները (նույնիսկ ՄԻԱՎ-ի մեկ պատճենը 100.000 բջջի մեջ) մի շարք երկակի բազմապատկվող (ռեպլիկատիվ) ցիկլերի միջոցով:
— Վիրուսի առկայության քանակական որոշումը ՊՇՌ-ի միջոցով դարձել է հակառետրովիրուսային բուժման փուլավորման և վերահսկման ստանդարտ եղանակներից մեկը: Այն ախտորոշում է նաև առաջնային ՄԻԱՎ-ը, չնայած տվյալ դեպքում հարկ է որոշակի զգուշություն ցուցաբերել ստացված արդյունքները մեկնաբանելիս:Ճշգրտություն
— Ժամանակակից և առավել զգայուն նոր թեստերը կրճատում են ՙպատուհանի՚ ժամանակահատվածի շրջանը` հասցնելով 3-4 շաբաթի: ՄԻԱՎ-ի շճաբանական հետազոտության ճշգրտությունը ևս բավական բարձր է, և արդյունքները կարող են մեկնաբանվել որպես դրական, բացասական կամ կասկածելի: Թեստը դրական է համարվում ԻՖԱ կրկնակի դրական արդյունքի դեպքում, որը հաստատվում է նաև իմունաբլոթով: ԻՖԱ-ի դրական պատասխանը, որը հաստատված է իմունաբլոթի միայն մեկ սպիտակուցի (հաճախ p-24) հանդեպ հակամարմնի հայտնաբերումով, խոսում է կասկածելի պատասխանի մասին: Վերջինիս պատճառ կարող են հանդիսանալ սերոկոնվերսիան և խաչաձև փոխազդող ալլոհակամարմինների և աուտոհակամարմինների առկայությունը:
— Ցածր ռիսկի խմբի անձինք որոնց հետազոտման պատասխանը ստացվել է կասկածելի, գրեթե երբեք չեն հանդիսանում ՄԻԱՎ-1 կամ ՄԻԱՎ-2 (որը գերազանցապես հանդիպում է Արևմտյան Աֆրիկայի երկրներում) վարակակիր, սակայն անորոշ արդյունքներից 3-12 շաբաթ անց հարկ է մեկ անգամ ևս կրկնել թեստը:
Գաղտնի (<<պատուհանի>>) շրջան
— ՄԻԱՎ-ով վարակումից մինչև սերոկոնվերսիան ընկած ժամանակահատվածը է, որը տևում է մինչև 3 ամիս (տես վերը): Հազվադեպ կարող է ավելի երկար տևել:
ՄԻԱՎ-ի թեստավորման կեղծ դրական արդյունք
— Հիվանդանոցում կամ լաբորատորիայում անփութությունը (օր.` նմուշների պիտակավորման կամ ձևերի լրացման սխալներ և այլն) կարող է պատճառ լինել ՄԻԱՎ-ի թեստավորում անցած անձին ոչ ճիշտ պատասխան տալուն: Հետևաբար, թեստավորման դրական պատասխանի դեպքում խուրհուրդ է տրվում հետազոտել արյան ևս մեկ նմուշ` կիրառելով հակամարմնի հայտնաբերման նույն մեթոդը:
— ՄԻԱՎ-ի կեղծ դրական արդյունքի պատճառ է նաև պատվաստումը:

ՄԻԱՎ-ի թեստավորման վարում
Բոլոր թեստերը պետք է կատարվեն կամավոր հիմունքներով և հնարավորություն պետք է ընձեռվի գաղտնի թեստավորման համար (տես թեստավորման լրացուցիչ պայմանները): ՄԻԱՎ-ի թեստի ցանկացած ընթացակարգ պետք է կատարվի հետևյալ սկզբունքներով.
-Գաղտնիություն
— Համաձայնություն
— Նախա- և հետթեստային խորհրդատվություն:

Գաղտնիություն
Գաղտնիությունը անհրաժեշտ գրավական է ՄԻԱՎ-ի հետազոտման հարցում: Եթե այցելուն հրաժարվում է անձնական տվյալների հաղորդումից, ապա պետք է առաջարկել անանուն հետազոտում:

Համաձայնություն
— Կարևոր նախապայման է այցելուի համաձայնությունը:
— Համաձայնությունը ձեռք է բերվում նախքան թեստավորումը, որի արդյունքները կարող են վճռական հետևանքներ ունենալ խտրականության առումով` անձնական փոխհարաբերություններում, ապահովագրային, առողջապահական, աշխատանքի տեղավորման հարցերում և այլն: Հիվանդը պետք է այս մասին հանգամանորեն իրազեկվի:
— Երբ ցուցված է ՄԻԱՎ-ի թեստավորումը, իսկ այցելուն/հիվանդը չի համաձանվում, ապա բժիշկը պարտավոր է բացատրել իրավիճակը, հիմնավորելով, որ դա բխում է նրա իսկ շահերից:
— Բացառություն են կազմում այն դեպքերը, երբ այս կամ այն պատճառով հնարավորություն չկա համաձայնություն ձեռք բերել (հիվանդի անգիտակից վիճակ):Նախաթեստային խորհրդատվություն
Այցելուի թեստավորման և նրա կողմից թեստի արդյունքների ճիշտ գնահատման համար մեծ նշանակություն ունի նախա- և հետթեստային լիարժեք և հանգմանալի խորհրդատվությունը: Խորհրդատվության ընթացքում այցելուին պետք է իրազեկել բոլոր ՍՎ-ների` ներառյալ ՄԻԱՎ վարակի կանխարգելման մասին:

Նախաթեստային խորհրդատվության բաղադրիչներ
— Համաձայնության ձեռքբերում: Քննարկել գաղտնիության սահմանները: Քննարկել անանուն թեստավորման տարբերակը:
— Վերհուշի հավաքում (ներառյալ մանրամասն տեղեկություններ սեռական և վտանգավոր վարքագծի վերաբերյալ), պարզելով այն պատճառները, որոնք այցելուին դրդել են ՄԻԱՎ-ի թեստավորման դիմելու:
— Թեստավորման դրական, անորոշ և բացասական արդյունքների քննարկում: — Համոզվածություն, որ այցելուն հասկացել է ՍՎ/ՄԻԱՎ-ի փոխանցման ուղիները, ինչպես նաև ըմբռնել է անվտանգ սեքսի կանոնները:
— Պահպանակների օգտագործման եղանակների բացատրություն (կիրառելով գործնական ցուցադրումներ երկու սեռերի համար):
— Անհրաժեշտության դեպքում քննարկել վտանգի նվազեցումը կամ այլ մասնագետների մոտ այցելուին ուղեգրելու մասին անհրաժեշտությունը:
— Թեստավորման արդյունքի մասին տեղեկացումը պետք է լինի հստակ: — Հիմնվելով այցելուի մասին ունեցած տեղեկությունների վրա, ըմբռնելով նրա հոգեբանությունը, ձևակերպել իրատեսական, տվյալ անձին հոգեհարազատ մոտեցում` վարքագծի փոփոխման ակնկալիքով:
Հետթեստային խորհրդատվություն
ՄԻԱՎ-ի թեստավորման արդյունքները մեծ մասամբ բացասական են լինում: Սակայն արդյունքները հայտնելիս պետք է այցելուի ուշադրությունը սևեռել այն հարցերի վրա, որոնք արդեն քննարկվել էին նախաթեստային խորհրդատվության ժամանակ, հատկապես ՍՎ-ների կանխարգելման վերաբերյալ, քանի որ ՄԻԱՎ-ի տարածման գլխավոր պատճառը այս կամ այն ՍՎ առկայությունն է:

Հետթեստային խորհրդատվության բաղադրիչներ
Եթե արդյունքը բացասական է.
— Գաղտնի (ՙպատուհանի՚) շրջանի քննարկում: Ռիսկային վարքագծով այցելուներին, որոնք վերջին 3 ամսում ունեցել են պատահական սեռական կապ, առաջարկել կրկին թեստավորում ՍՎ/ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ:
— Շարունակել ռիսկային վարքագծի քննարկումը` համոզելով չխուսափել անվտանգ սեքսի կիրառումից:
— Հետթեստային խորհրդավտությունը հնարավորություն է ընձեռում վտանգավոր վարքագիծ ունեցող անձանց ուղեգրել ՍՎ/ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման, սեռական առողջության, ընտանիքի պլանավորման, առողջ ապրելակերպի կազմակերպման ծառայություններ և այլն:
Երբ արդյունքն անորոշ է.
— Քննարկել դրա տարբերակները:
— Վարքագծային բարձր ռիսկ ունեցող անձանց հետ քննարկել սուր ՄԻԱՎ-ի հնարավորությունը և ՄԻԱՎ-ի արագ ախտորոշման համար, հատկապես հղի կանանց դեպքում, կրկնել թեստը` ՄԻԱՎ-ՌՆԹ ՊՇՌ կիրառման միջոցով:
— Առաջարկել առավել հետևողականորեն կիրառել անվտանգ սեքսի կանոնները, իսկ ն/ե թմրանյութերի օգտագործման դեպքում` բացառել անձանց միջև ներարկիչների փոխանակումը:

Երբ արդյունքը դրական է.
ՄԻԱՎ-ի դրական արդյունքի մասին տեղեկանալիս, հիվանդները մեծ մասամբ հուսալքվում են: Մտածում են կյանքի տևողության կրճատման, այդ ՙանպատիվ՚, խարանող հիվանդության հանդեպ մարդկանց արձագանքի մասին, միաժամանակ որդեգրելով ֆիզիկական և հուզական վիճակը թաքցնելու հատուկ կեցվածք: Ցուցաբերել աջակցություն կամ ուղեգրել համապատասխան այլ հաստատություն` ՍՎ/ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման, սեռական առողջության, ընտանիքի պլանավորման, առողջ ապրելակերպի կազմակերպման ծառայություններ և այլն: Անհրաժեշտ է կատարել հետևյալ քայլերը.
— ՈՒղղակիորեն տեղեկացնել այցելուին ՄԻԱՎ-ի դրական պատասխանի մասին: Սպասել նրա արձագանքին: Կարեկցել նրան:
— Վերստին հետազոտել` արդյունքի հաստատման համար:
— Համոզվել, որ այցելուն հասկացել է դրական պատասխանի էությունը:
— Հարցնել, թե ու±մ է ուզում հայտնել այդ մասին և երբ (օր.` սեռական զուգընկերոջը, ընկերներին, ընտանիքին):
— Բացատրել հետագա ընթացքը: Տեղեկանալ` արդյո±ք այժմ նա ցանկանում է խոսել այդ մասին, թե ոչ:
— Կրկնակի այց նշանակել` ցանկալի է հաջորդ օրը:
Նույնիսկ դրական արդյունքի ակնկալման դեպքում էլ այցելուն կունենա հուզական ուժգին պոռթկում: Ուստի խելամիտ կլինի հետաձգել տեղեկատվության տրամադրումը հաջորդ այցերի ժամանակ`
— Տեղեկացնել բուժման տարբերակների մասին, քննարկել հիվանդության ընթացքը հակառետրովիրուսային դեղորայքով բարեփոխելու մասին.
— Գնահատել հոգեբանական աջակցության անհրաժեշտությունը և կապը այլ ծառայությունների հետ (օրինակ` թմրանյութերից կախվածության դեպքում անհրաժեշտ է անհապաղ ուղեգրել համապատասխան մասնագետի).
— Բացատրել, թե ինչպես խուսափել այլ անձանց ՄԻԱՎ-ով վարակելուց: Քննարկել անվտանգ սեռական հարաբերությունները, պահպանակների օգտագործումը, ներարկիչների փոխանակման անթույլատրելիությունը և այլն:
— Քննարկել սեռական զուգընկերոջը տեղյակ պահելու անհրաժեշտությունը:
Ինչ վերաբերում է շճադրական կանանց, կան մի շարք առանձնահատուկ հարցեր, որոնք պետք է ներառվեն նախնական խորհրդատվության մեջ.
— Հղիությունից խուսափելու տարբերակները:
— Գինեկոլոգիական զննման անհրաժեշտությունը:
— Ապագա հնարավոր հղիությունը և երեխային սպառնացող վտանգը,
հղիության ընթացքում հակառետրովիրուսային թերապիայի անհրաժեշտությունը:
Բուժում չստացող ՄԻԱՎ վարակակիր կանանցից ծնված երեխաների 15-25%-ը վարակված են: Հակառետրովիրուսային բուժումը կարող է կրճատել այս թիվը մինչև 8%:

Հետազոտման (թեստավորման) լրացուցիչ պայմաններ
Անանուն թեստ
ՄԻԱՎ-ի թեստավորում անցկացնող թե մասնավոր, և թե պետական հաստատությունները կարող են առաջարկել նաև ՄԻԱՎ-ի անանուն թեստեր: Վերջինս չի պահանջում տվյալ անձի անունը: Անանուն հետազոտումը լոկ մի միջոց է, սակայն լիակատար հետազոտման համար առաջնակարգ և անփոխարինելի է գաղտնիության պահպանումով անվանական մոտեցումը:
— Անանուն հետազոտումը կարող է նպաստել ՄԻԱՎ-ի վաղ հայտնաբերմանը և հետևաբար` ավելի վաղ բժշկական միջամտությանը:
— Անանուն հետազոտում նախընտրող անձինք սովորաբար երիտասարդներն ու ամուրիներն են:
— Անանուն հետազոտումը նպաստում է արվամոնլերի և բարձր ռիսկի խմբերի անձանց ավելի հաճախակի ստուգմանը:

ՄԻԱՎ-ի արագ հետազոտում
Լայնորեն կիրառվող ՄԻԱՎ թեստերը (դիտարկային) թույլ են տալիս պատասխանն ստանալ րոպեների ընթացքում: Դրական արդյունքի դեպքում միայն անհրաժեշտ է կատարել հավելյալ հետազոտումներ:
— Այս թեստերն ընդունելի են և\’ հիվանդի, և\’ բուժաշխատողի համար բարձր ճշգրտության արդյունքների պատճառով: Թեստը ապահովում է 100% զգայունություն, 99.1-99.5% յուրահատկություն:
— ՄԻԱՎ-ի արագ թեստերը հնարավորություն են տալիս ներկայացնել արդյունքները և տրամադրել դրանց վրա հիմնված խորհրդատվություն այցելության հենց առաջին օրը, որը կարող է բարձրացնել ՄԻԱՎ-ի խորհրդատվության և ստուգման արդյունավետությունը:

Սեռական զուգընկերոջ տեղեկացումը/հայտնաբերումը
Սեռական զուգընկերոջը տեղեկացնելը կամ նրա ուղեգրումը սեռավարակների կանխման ծրագրերի անկյունաքար է ամբողջ աշխարհում: Սեռական զուգընկերոջը տեղեկացնելու հիմնական պատճառն այն է, որ ՄԻԱՎ-ի վաղ ախտորոշումը և բուժումը կարող է կրճատել հիվանդացությունն ու մահացությունը, ինչպես նաև հնարավորություն տալ անձին փոխելու բարձր ռիսկի վարքագիծը:
— Սեռական զուգընկերները և այն անձինք, ովքեր փոխանակում են ներարկման ասեղները և ենթակա են վարակման վտանգին, պետք է հիմնավոր խորհրդատվություն ստանան և հետազոտվեն ՄԻԱՎ-ի նկատմամբ:
Զուգընկերներին տեղեկացնելու ընդհանուր մոտեցումներն են` — Վարակակրի/հիվանդի կողմից տեղեկացում: Բուժաշխատողը և հիվանդը համաձայնության են գալիս, որ հիվանդը պետք է իր վարակի մասին տեղեկացնի սեռական զուգընկերոջը:
— Բուժաշխատողի կողմից տեղեկացում: Բուժաշխատողը տեղեկացնում է հիվանդի սեռական զուգընկերոջը(ներին), իր յուրաքանչյուր կատարելիք քայլի մասին նախապես նրա համաձայնությունն ստանալով:
Սեռական զուգընկերոջը տեղեկացնելը կարևոր է ցանկացած առողջապահական համակարգում: ՄԻԱՎ-ով վարակված մարդկանց նկատմամբ վերաբերմունքը, սոցիալական արժեքները, հաղորդակցման ունակությունը և հիվանդի վստահության աստիճանը այն գործոններն են, որոնք շատ էական են սեռական զուգընկերոջը տեղեկացնելու ծրագրի բարեհաջող իրագործման համար:

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s

Создайте свой веб-сайт на WordPress.com
Начало работы
%d такие блоггеры, как: